Juhtumiuuring 1:
Töötajad tegid remonti 8-jalase läbimõõduga torujuhtmel, mis vedas kuuma õli. Enne remondi alustamist olid nad korralikult lukustanud ja sildistanud pumplad, torujuhtme ventiilid ja juhtimisruumi. Kui töö oli lõpetatud ja kõik üle kontrollitudlukustus / märgistusKaitsemeetmed eemaldati ja kõik elemendid viidi tagasi tööolekusse. Sel hetkel teavitati juhtimisruumi töötajaid töö lõpetamisest ja paluti süsteem käivitada 5 tundi varem kui plaanitud.
Kaks ülemust, kes ei teadnud varasest käivitamisest, otsustasid remonti ise üle vaadata. Kontrolli tegemiseks pidid nad toru sisse valgustusega kõndima. Nad ei teinud midagi.lukustus / märgistuskontrolliprotsessi protseduure. Samuti unustasid nad juhtimisruumi personali oma viimase hetke otsusest kontrolli teha teavitada. Kui juhtimisruumi operaatorid süsteemi vastavalt juhistele käivitasid, hakkas torust läbi voolama õli, tappes kaks ülemust.
Postituse aeg: 30. september 2022
