Lukustamise / Tagouti juhtumiuuringud

Juhtumiuuring 1:

Töötajad remontisid 8 jala läbimõõduga torujuhet, mis vedas kuuma õli.Nad olid enne remondi algust korralikult lukustatud ja märgistanud pumbajaamad, torujuhtme ventiilid ja juhtimisruumi.Kui töö tehtud ja kõik üle vaadatudlukustamine / tagoutkaitsemehhanismid eemaldati ja kõik elemendid viidi tagasi tööolekusse.Sel hetkel hoiatati juhtimisruumi töötajaid, et töö on lõpetatud ja neil paluti süsteem käivitada plaanitust 5 tundi varem.

Kaks järelevalvet, kes varasest käivitamisest ei teadnud, otsustasid remondi ise üle vaadata.Kontrolli teostamiseks pidid nad tuledega toru sees kõndima.Nad ei esitanud ühtegilukustamine / tagoutkontrolliprotsessi protseduurid.Samuti ei teavitanud nad juhtimisruumi töötajaid oma viimase hetke otsusest kontrollida.Kui juhtimisruumi operaatorid käivitasid süsteemi vastavalt juhistele, hakkas õli voolama läbi toru, mis tappis kaks järelevaatajat.