Hooldusmeister, teine hooldustöötaja ja kaks töölist töötasid ümberehitusprojekti kallal, kuid õnnetuse ajal viibis kannatanuga ruumis vaid üks tööline. Töökaaslane jooksis renderdusruumist välja ja karjus appi. Ta ei teadnud teo sisse/välja lüliti asukohta. See oli seinal umbes 2 jalga (0,6 m) teost, umbes 7 jalga (2,1 m) põrandast kõrgemal ja see oli üleval või "sees" asendis. Teine töötaja vahetult renderdusruumist vastas, tuli tuppa ja lülitas teo seinalüliti välja. Üks töötaja teatas, et tigu lülitit on kasutatud juba ammu, mis viitas sellele, et tavaliselt ei pruugita seinalülitit teo välja- ja sisselülitamiseks kasutada.
Hooldusmeister oli õhuliinide demonteerimise ajaks lukustanud peakaitselüliti, kuna töötajad töötasid teo kohal. Teised kaasatud töötajad polnud ilmselt eraldi lisalukke rakendanud. Töödejuhataja lahkus demonteerimise lõpetamisel ja pärast seda, kui töölistel oli käsk metallipuru koristada, tehase teisest piirkonnast teise projektiga tegelema. Välja minnes oli ta eemaldanud luku ja aktiveerinud kõrvalruumis asunud tigu teenindava ahela pealüliti. Töödejuhataja ei oodanud, et keegi on teo sees või läheduses, kuid ta ei näinud tigu ega vaadelnud töölisi renderdusruumis, kui ta luku eemaldas. Kui seda kasutatakse harva, jäetakse teo seinalüliti asendisse "sees", selgitades, miks tigu käivitus, kuitöösuluseemaldati ja kaitselüliti suleti.
Pole selge, kuidas kannatanu sattus tigu mööda kohta, kus ta takerdus. Tõenäoliselt kõndis või ronis ta üles, otsides polti ja muud metallipuru. Juhtumi ajal piirkonnas redelit ei olnud. Tigu oli suur ja tõmbas ta jalad kiiresti ülespoole, takerdus ja traumeeris need mõlemad reie keskosast.
Juhtum leidis aset kella 15.00 paiku. Kiirabi helistati ja jõudis kohale 10 minuti jooksul pärast juhtumit, vaid 5 minutit pärast kõne saamist. Ohver oli ärkvel ja oli ümbritsevast teadlik. Kiirabi andis talle hapnikku ja käivitas intravenoosse liini, kannatanu kaotas kiiresti teadvuse, lakkas hingamast ja muutus pulssituks. Ta kuulutati sündmuskohal surnuks 45 minutit pärast intsidenti.
Surma põhjus
Lahkamisel kirjeldati surma põhjust kui "jalgade traumaatilisest amputatsioonist tingitud hemorraagilist šokki".
Soovitused/arutelu
Soovitus nr 1: Varustuslockout/ tagoutprotseduurid tuleb täielikult rakendada, sealhulgas kontrollida tööpiirkonda tagamaks, et kõik töötajad on enne eemaldamist ohutult paigutatud või eemaldatud.töösulusja töötajate teavitamine, et lukustusseadmed on energiaallikatest eemaldatud.
Postitusaeg: detsember 03-2022