Hooldusmeister, teine hooldustöötaja ja kaks töölist olid remondiprojekti kallal töötanud, kuid intsidendi ajal oli kannatanuga ruumis ainult üks tööline. Kaastöötaja jooksis krohvimisruumist välja ja karjus appi. Ta ei teadnud puuri sisse/välja lüliti asukohta. See asus seinal umbes 0,6 m kaugusel puurist, umbes 2,1 m kõrgusel põrandast ja oli üleval ehk „sisse“ asendis. Teine töötaja kohe krohvimisruumi lähedal reageeris, tuli ruumi ja lülitas puuri seinalüliti välja. Üks töötaja teatas, et puuri lülitit oli kasutatud juba ammu, mis viitab sellele, et seinalülitit ei pruukinud tavaliselt puuri välja- ja sisselülitamiseks kasutada.
Hooldusmeister oli peakaitselüliti lukustanud õhuliiniseadmete demonteerimise ajal, kuna töötajad pidid töötama puuri kohal. Teised kaasatud töötajad polnud ilmselt eraldi lisalukke paigaldanud. Pärast demonteerimise lõppu ja pärast töötajatele metallijäätmete koristamise korralduse andmist lahkus meister krohvimisruumist, et töötada tehase teises osas teise projekti kallal. Välja minnes eemaldas ta luku ja aktiveeris puuri teenindava vooluringi peakaitselüliti, mis asus kõrvalruumis. Töömeister ei oodanud, et keegi puuris või selle lähedal viibiks, kuid ei näinud puuri ega töötajaid krohvimisruumis, kui ta luku eemaldas. Kui puuri seinalülitit harva kasutati, jäeti see sisse lülitatud asendisse, mis selgitas, miks puur käivitus, kui...lukustuseemaldati ja kaitselüliti lülitati sisse.
Pole selge, kuidas ohver puuri ääres kohta jõudis, kuhu ta sellesse takerdus. Tõenäoliselt kõndis või ronis ta mööda kallakut üles, otsides polti ja muid metallipurke. Juhtumi ajal polnud piirkonnas redelit. Puur oli suur ja tõmbas kiiresti mehe jalad üles, takerdudes ja traumeerides mõlemad jalad reie keskelt läbi.
Juhtum leidis aset umbes kell 15.00. Kutsuti kohale kiirabi, mis saabus 10 minuti jooksul pärast intsidenti, kõigest 5 minutit pärast kõne saamist. Ohver oli ärkvel ja teadlik oma ümbrusest. Parameedikud panid ta hapniku juurde ja alustasid veenisisese liiniga. Ohver kaotas kiiresti teadvuse, lakkas hingamast ja pulss kadus. Ta kuulutati sündmuskohal surnuks 45 minutit pärast intsidenti.
Surma põhjus
Lahkamisel kirjeldati surma põhjusena "jalgade traumaatilisest amputatsioonist tingitud hemorraagilist šokki".
Soovitused/arutelu
Soovitus nr 1: Varustuslukustus/märgistusprotseduurid tuleb täielikult rakendada, sealhulgas tööala kontrollimine, et veenduda kõigi töötajate ohutusse paigutamises või eemaldamises enne eemaldamistlukustusja töötajate teavitamine energiaallikatest lukustusseadmete eemaldamisest.
Postituse aeg: 03. detsember 2022
