Lukustuse protsessi vahelejätmine viis üheainsa veani, mis viis parandamatu tragöödiani.

Lukustamisprotsessi tegemata jätmine viis üheainsa veani, mis viis parandamatu tragöödiani.
26. novembril 2025 kell 3.50 tekkis ettevõtte 1300-tonnisel automatiseeritud stantsimisliinil ummistus. Hooldustöötaja Jiang sisenes seadmetesse vormide puhastamiseks ja vigade parandamiseks. Riiklike tootmisohutuseeskirjade ja ettevõtte sisemise ohutussüsteemi kohaselt peab seadmete hooldus täielikult järgima LOTO lukustusmärgistamise protsessi: peavoolutoite väljalülitamine, energiaallika lahtiühendamine, hoiatussiltide paigaldamine, operatiivpersonali poolt isiklike turvalukkude paigaldamine, seadmete jääkrõhu vabastamine ja seejärel hooldustööde teostamine.
Kohapealse meeskonna liikmetel oli aga üldiselt õnnemeelsus: nad vajutasid ainult kohapealset avariilülitit, ei ühendanud lahti peamist toiteallikat, ei lukustanud seadet, ei riputanud üles hooldushoiatussilti ega kasutanud LOTO turvalukke, pikendusluku konksusid ega juhtimislukustusjaama tööriistu. Hooldus kestis kell 4:45 hommikul tund aega. Tootmisliini juhendaja Zhou lähtestas peamise avariilüliti ja käskis operaatoril seadet ajutiselt mitte käivitada. Töökoja masinate valju müra ja kohapealse side takistamise tõttu arvas operaator ekslikult, et hooldus on lõppenud, sulges kohe seadme turvaukse ja käivitas stantsimisliini.
Sel ajal oli Jiang endiselt tööpingi vormimispiirkonnas. Seade sulges vormi koheselt, tekitades tohutu pigistusjõu. Hoolduspersonalil polnud aega evakueeruda ja nad said kohapeal tugevat mehaanilist survet. Pärast 120 kohapealset päästeoperatsiooni kinnitati, et nad surid pingutustest hoolimata.
Põhjalik analüüs: Neli suurt LOTO juhtimise lünka ühinesid ja ohutuskaitseliin oli täielikult kadunud.
Uurimisrühm viis läbi kohapealseid uurimisi, jälgis videomaterjali ja küsitles töötajaid, tuvastades õnnetuses mitu rikkumisastet, mis kõik viitasid ettevõtte LOTO lukustussüsteemi süstemaatilisele rikkele.
Töötajate ohutusalane teadlikkus puudus ja nad jätsid harjumuspäraselt LOTO põhietapid vahele.
Meeskonnal oli juba ammu tekkinud harjumus rikkuda reegleid „vajutada ainult avariilülitit, ilma LOTO märgistamiseta“. Hoolduspersonal arvas üldiselt, et rikke ajutine kõrvaldamine ei nõua tülikat lukustusprotsessi ega teadnud, et avariilüliti katkestab toiteallika vaid ajutiselt, peaahel on endiselt pingestatud ja on oht juhuslikuks käivitamiseks. Töökojas ei olnud standardiseeritud juhtimislukustuspunkti (tsentraliseeritud lukkude halduspunkt), turvakapid, mitme inimese pikendusluku konksud ja hoiatussildid olid juhuslikult kuhjatud, mis muutis töötajatele juurdepääsu ebamugavaks, soodustades veelgi reeglite rikkumist.
Ettevõtte LOTO juhtimissüsteem rakendati paberil.
Ettevõttel olid kirjalikud energiaisolatsiooni tööprotseduurid, kuid see ei jaganud iga seadme jaoks eksklusiivseid lukustuspunkte ega pakkunud piisavalt sobivaid LOTO tööriistu, nagu pikendusluku konksud, kaitselülitite lukud ja stantsimismasinate ventiililukud; puudus fikseeritud lukkude hoiustamise tööjaam, turvalukkude arv oli ebapiisav ja puudusid omavahel ühendatavad pikendusluku konksud, kui hooldust tegi mitu inimest, mistõttu ei olnud võimalik saavutada ühe inimese ja ühe luku kombinatsiooni ega ühist lukustust.
Ohutuskoolitus ja kohapealne järelevalve puudusid täielikult.
Uutele ja vanadele töötajatele mõeldud spetsiaalne LOTO koolitus oli vaid formaalsus, ilma elektriahela peatamise, isoleerimise, lukustamise ja kontrollimise praktilise harjutamiseta. Öise vahetuse hoolduse ajal ei olnud täiskohaga ohutusjuhendajat, meeskondade vahel puudus ühtne hoolduse kinnitamise mehhanism ning kasutati ainult tööinfo suulist edastamist, mis oli altid teabe kõrvalekalletele.
Igapäevaste ohutuskontrollide käigus ei kontrollitud LOTO rikkumise ohte.
Töökoja ohutuskontroll keskendus ainult seadmete mahutavusele ega kontrollinud kunagi lukustuse rakendamist hooldustööde ajal. Tõsiste rikkumiste, näiteks pikaajalise tagamata hoolduse ja ohutuskaitse möödahiilimise korral neid ei peatatud ega hinnatud ning aja jooksul tekkis suur ohutusalane pimeala.