Mis juhtus päeval, mil kaks töötajat surid West Havenis Virginias

Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnak Virginias, vaadatuna West Spring Streetilt 20. juulil 2021.
Uurijad süüdistasid Virginiat ka ohtlike materjalidega seotud olukordades töötajate kaitsmiseks mõeldud protseduuride puudumises.lukustus-/märgistussüsteemtakistab kellelgi peale auru välja lülitanud isiku auru uuesti sisse lülitamast.
Aruande kohaselt: „Ruumiklapi lähedalt leiti VA lukk ja kett, mis viitab sellele, et süsteem võis olla lukus. Süsteemi...“lukustus ja märgistus (LOTO)logi, luba võiLOTO programmei eksisteeri. Personal Ei kontori läbiotsimisel ega nende ventiilide või hoonete LOTO logides ega protseduurides leitud.

Samuti on probleeme ohutuse, torujuhtmete ja inseneripersonali vahelise suhtlusega: „Katlamaja ei teavitatud sellest sulgemisest ega ka sellest, et see jätkab seiskamist. Pole selge, kas insenerijuhtkond või ohutusosakond teadsid sel päeval toimunud töödest,“ märgiti aruandes. „Meeskond ei suutnud kindlaks teha, miks töövõtja masinaruumis viibis. Meeskond ei leidnud tõendeid selle kohta, et töövõtja oleks lisalukke paigaldanud.“
12. mail avaldas OSHA üheksa teadet ohtlike või ebatervislike töötingimuste kohta Connecticutis ja Virginias, sealhulgas katlamajade operaatorite teavitamata jätmise kohta liini tühistamise/nimekirja lisamise karantiinist; Mulvaney Mechanicali teavitamata jätmise kohta selle...LOTO protseduurid; ja ei Tagage, et „masinad või seadmed lülitatakse korrapäraselt välja“, et kondensaati saaks süsteemist eemaldada. Seal öeldakse, et „puuduvad protseduurid potentsiaalselt ohtliku energia kontrollimise protseduuride väljatöötamiseks, dokumenteerimiseks ja kasutamiseks“ või ventiilide käitamiseks kasutatava tehnoloogia jaoks.
Lisaks leidis OSHA, et VA ei taganud, et töökoht oleks vaba ohtudest, mis võivad põhjustada surma või vigastusi, ning et juhendajad ei olnud saanud koolitust ohtude tuvastamiseks ja vähendamiseks oma tööülesannete raames.
2015. aastal oli Tööohutuse ja Töötervishoiu Amet varem maininud kolme rikkumist: energiakontrolli protseduure ei kontrollitud vähemalt kord aastas; pärast uue aurutoru ventiili paigaldamist hoones 22 ei pakutud koolitust; töötajad ei andnud isiklikku loteriid. Seadmed on kinnitatud meeskonna loteriivarustuse külge.
„Kui tööandjad järgivad auru kontrollimatu lekke vältimiseks loodud ohutusstandardeid, saab neid surmajuhtumeid vältida,“ ütles OSHA piirkondlik direktor Steven Biasi toona. „Kahjuks ei olnud need tuntud kaitsemeetmed paigas ja kaks töötajat hukkusid asjatult.“
Virginia osariigis Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnakus asuva Campbelli avenüü sissepääs võeti 20. juulil 2021.
West Haveni VA meditsiinikeskuse pressiesindaja Pamela Redmond ütles e-kirjas, et Connecticuti VA süsteem "on pärast 13. novembri 2020. aasta traagilist intsidenti kõvasti tööd teinud ohutuse parandamiseks ja ohutusprotseduure on oluliselt uuendatud".
Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnak Virginias, vaadatuna Spring Streetilt 20. juulil 2021.
Halduspersonal „projekteerib ümber või lammutab hoone 22 aurusüsteemi. Kui uus süsteem on paigaldatud, siis uusLO/TO protseduurarendatakse välja,” kirjutas ta.
Ta ütles ka: „20. detsembril 2020 paigaldati hoone 22 aurutorustiku katlamajasse, kus õnnetus juhtus, topelt sulge- ja õhutusventiilide süsteem. Uus ventiilide süsteem suudab vabastada salvestatud või jääkenergiat, näiteks süsteemist väljavoolanud kondensaati.“